陈述医生的科普号

首先看一个近期的病例，男性，40多岁，高血压1年多，最高血压200mmHg（此处需要知道我们医生推荐的正常血压标准是高血压低于140mmHg），服用三种药物仍然不能达标。然后，住院检查，然后，发现左肾动脉狭窄，然后，做了微创介入下的肾动脉球囊扩张及支架植入，然后，术后第三天在只口服一种药物的情况下， 高压低于140mmHg，达标了！先看图，这是放支架以前的。

心脏是人体最重要的器官之一，它是血液循环的动力环节！有人把它比喻成「水泵」，这个泵内部有四个「门」，专业术语叫瓣膜，随着心跳不停开启闭合。但是，这四扇「门」，受到感染、风湿、先天因素、粘液性病变等，导致瓣膜形态和功能异常，达到一定程度，就会出现狭窄、钙化、撕裂、脱垂等病变。对于它的病变，通过心脏彩超检查便可以发现，一旦发展到一定程度，或者并发症出现时，绝大多数只能依靠外科手术治疗。有些需要修一修，有些只能换掉，还有的需要加一个成型环，因人而异，各不相同。今天先说一说就主动脉瓣狭窄的相关知识吧。主动脉瓣狭窄是一种渐进性疾病，疾病终末期将会出现、运动能力下降、心力衰竭和心血管原因死亡等。主动脉瓣狭窄发病率随着年龄增长而增加，50-59岁人群患病率仅约为 0.2%，而 80-90岁老年人患病率则为 9.8%，75岁以上来年人总患病率为 2.8%。出现症状 2年后死亡率高于 50%，除非立即行主动脉瓣置换术。2010年美国共施行 65000例主动脉瓣置换（主要针对主动脉瓣狭窄），其中 70%为年龄在 65岁以上的患者，因此，主动脉瓣狭窄是老龄社会医疗保险高开销的原因之一。目前尚无药物治疗预防或阻止主动脉瓣狭窄的进展，改善患者预后主要依赖主动脉瓣置换的合适时间和瓣膜类型。美国人群二叶主动脉瓣（先天性）发病率为 1%-2%，几乎所有该病患者需要行主动脉瓣置换。尽管风湿性心脏病可以引起主动脉瓣狭窄，但在美国和欧洲，风湿性心脏病已少见，而在我国，该病发病率仍较高。主动脉瓣置换时机主动脉瓣狭窄患者临床转归取决于临床症状、瓣膜阻塞严重程度和左心室对压力负荷的反应（有点专业，下面会简单解释一下）。充分的证据显示不论症状类型或严重性或对药物治疗的反应如何，主动脉瓣置换可以延长症状严重主动脉瓣狭窄患者的生命。判断手术风险和正确选择干预措施需要多方面考量，包括评估并存的冠脉疾病、其它瓣膜病变和非心脏疾病、体质等。对于这些方面的评估需要瓣膜病专家、影像学专家、介入心脏科医生、外科医生、麻醉师以及老年学科专家等多学科临床医生共同参与才能达到最佳效果，不同学科医生组成「心脏团队」（我们就有这样一个专业的团队哦），制定个体化的主动脉瓣置换风险 -获益分析。外科主动脉瓣置换仍是标准治疗方案，除了不适合手术或预计外科死亡风险高的患者。单纯主动脉瓣置换，30天外科死亡率少于 3%，而主动脉瓣置换联合冠脉搭桥手术死亡率接近 4.5%（这是国外资料，我们的近10年统计结果风险比这小）。瓣膜置换类型包括生物瓣和机械瓣。 机械瓣适用于年龄小于 60岁且无抗凝禁忌症 的患者，因为机械瓣使用寿命较长。其中一个例外是育龄妇女，育龄妇女首选生物瓣，因为机械瓣会带来抗凝和血栓形成风险。对于年龄大于 70岁的患者，优先选择生物瓣，因为瓣膜持久性随年龄增长而增长，而且避免了抗凝风险。对于 60-70岁之间的患者，在医生和患者共同商讨之后，根据患者的偏好进行选择。总结一下：主动脉瓣狭窄属于渐进性病变，没有药物可以逆转这个过程，有症状了要及时手术。

主动脉夹层腔内隔绝术后1个月、3个月、6个月、12个月最好去医院复诊做系统复查。术后第1个月的复查主要是监测血压、心率并适当调整口服药剂量，观察左上肢有无严重缺血的表现，如发凉、不能缓解的疼痛等。查肾功指标如有异常及时进一步检查治疗。之后的三次检查主要是复查主动脉CTA，了解主动脉内的支架有无移位，有无新发生的主动脉夹层或主动脉瘤，原主动脉夹层的假腔内血肿机化缩小的程度如何，腹腔重要脏器的供血如何，如一侧肾脏无血液供应，还需继续监测肾功能指标。总体来说，复查就是“监测血压、心率，观察主动脉及其分支的病变是否进展”。以上所说的四次复查是非常必要的，需要患者及家属术后配合返院就诊。另外，如有突然出现的皮下出血、呕血、便血及新近出现的不能缓解的胸腹部疼痛，则需要急诊就诊。

介入治疗建议房间隔缺损最近报告显示，房间隔缺损（ASD）介入治疗严重并发症发生率＜1%，术后房性心律失常多为一过性，心房壁、主动脉壁破损和血栓事件较罕见，术后抗血小板治疗（阿司匹林）至少6个月。该指南推荐：①当存在显著分流、右室容量负荷过重和肺血管阻力＜5伍德（Wood）时，无论患者有无症状，应行介入封堵治疗（Ⅰ/B）；②继发孔ASD应行封堵器封堵（Ⅰ/C）；③怀疑为反常栓塞的ASD，无论缺损大小均应介入治疗（Ⅱa/C）；④肺血管阻力≥5 Wood、＜2/3体循环阻力或肺动脉压＜2/3体循环血压（基线、应用血管扩张剂或选择性降低肺动脉压后）及以左向右分流为主时,可行介入治疗（Ⅱb/C）；⑤合并艾森曼格综合征时不宜行ASD封堵术（Ⅲ/C）。室间隔缺损经导管封堵室间隔缺损（VSD）可用于手术风险大或已行多次手术的患者。经导管封堵肌部VSD可作外科手术的替代选择，经导管封堵膜周部VSD被证实是可行的，但也有出现房室传导阻滞、三尖瓣和主动脉瓣反流的报告。该指南对VSD经导管封堵有较为严格的适应证。我国情况有所不同，国产与进口VSD封堵器的形态结构明显不同，介入封堵术后房室传导阻滞的发生率极低。该指南建议：VSD术后应注意有无房室传导阻滞，应每年了解患者左室功能、残余分流、主动脉瓣或三尖瓣反流及心室流出道梗阻情况。经导管封堵术后2年内定期随访，以后每2~4年随访1次。

冠状动脉旁路移植术(CABG) 20世纪中叶以来冠心病血管重建技术逐渐兴起并发展。70年代以后，随着手术、麻醉和体外循环技术的改进以及心内科(包括冠状动脉造影技术和术前后药物治疗)水平的提高，手术死亡率降低，CABG得以广泛应用。近年来微创外科技术也应用于冠心病血管重建治疗。例如：微创直接冠状动脉搭桥术：应用胸部小切口不用体外循环，游离左侧内乳动脉与左前降支吻合；不用体外循环冠状动脉搭桥术：采用胸骨正中切口，但不用体外循环，在跳动的心脏直接进行搭桥手术。应用了近半个世纪的CABG的重要限制是大隐静脉旁路移植血管随时间推延而退化使管腔进行性狭窄、血栓形成并最终闭塞。术后10年～12年仅40％～60％的静脉旁路移植血管仍通畅。而内乳动脉(IMA) 远期通畅率高，10年～12年通畅率可达90％以上，但IMA一般仅用于前降支和右冠状动脉的旁路移植。现有介入治疗技术已部分取代了CABG，但对某些病变治疗(如严重三支病变、左主干分叉病变以及合并糖尿病的患者)CABG的远期效果仍优于介入治疗。合理选择冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术 如何正确和合理地选择冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植手术（CABG）是一个困难的问题。因目前为止还没有临床试验结果能明确显示一种治疗明显优于另外一种治疗。目前只能认为，没有一种治疗是完美无缺的，没有一种治疗能够达到完全根治，没有一种治疗能够适应所有的患者。因此，目前选择再血管化治疗方法只能是量体裁衣，扬长避短。治疗的方法：某些冠状动脉病变，如左主干分叉部狭窄；介入器械无法到达的病变，如血管严重弯曲、钙化、慢性完全性闭塞（尤其伴有钙化者）；弥漫性血管病变；血管狭窄和瘤样扩张交替是CABG的适应证。单支，非左前降支近端严重狭窄病变，不累及边支血管的局限性狭窄，参考血管内径＞3.0 mm是PCI的适应证中间地带既可以PCI，也可以CABG。这时是就是患者自我做出选择的时候了：如果患者期望痛苦少一些，快一些康复，早一点恢复工作，又愿意接受5%～20％的再狭窄率，选择PCI是合理的。如果患者希望较长一段时间无心绞痛，则应选择CABG。

1.请在周一至周五的上班时间复诊。2.复诊时请一定携带住院小结或相关手术病历资料，因患者多，我无法记住患者所有的手术信息。3.请提前对自己近期的不良感觉做归纳、小结，并与时间相关联，如：5个月前出现心慌，3个月前出现胸痛等等。4.瓣膜置换术后服用华法林抗凝的患者请按复诊要求及时复查INR。5.外地患者请提前打电话到病房预约复诊时间。6.我周二下午门诊，除手术外均定时出诊，可在门诊二楼诊室就诊。7.外院转诊患者尽量提供原医院检查、化验单据，利于对疾病的发展过程进行分析。

深静脉血栓形成是指血液不正常地在深静脉内凝结，导致深静脉管腔部分或完全堵塞。好发于下肢，可造成下肢疼痛、肿胀等一系列症状。 深静脉血栓形成的因素 目前公认的静脉血栓形成的三大致病因素为：血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态，其中尤以“血液瘀滞”在静脉血栓形成过程中起着关键作用，长期卧床、外科大手术后、久坐不动等都是造成血液瘀滞的常见原因。 为什么深静脉血栓好发于下肢？ 人体的血液从心脏出发，经动脉系统输送到下肢，再通过静脉系统回输至心脏，血液所流经的路程是最长的，心脏的泵动力作用到这个部位变得相对微弱。且由于重力作用，血液易在下肢发生血流缓慢，在静脉中瘀滞。如果这个时候，有“第二心脏”美称的小腿肌肉又处于休息状态下，在全身各个部位相同状态下，下肢静脉相对即容易形成血栓了。 双侧下肢中，左下肢更容易形成深静脉血栓，这与其解剖位置有关。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。 什么人易患下肢深静脉血栓？ 深静脉血栓高发人群：手术后长期卧床或不活动；创伤、肥胖、高血脂或年龄在40岁以上；心肌梗死、心力衰竭、中风、肾病综合征患者；恶性肿瘤患者；有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或以往有血栓形成史等。 手术和创伤病人尤易并发下肢深静脉血栓，急性胸腹部大型手术及髋或膝关节置换手术、有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等患者，是血栓栓塞的极高危人群。 为什么怀孕会增加下肢深静脉血栓的发生率？ 怀孕时，增大的子宫压迫腹腔内血管，阻碍下肢血液回流，加重下肢血液瘀滞情况。同时，怀孕期间人体内的血液继发性高凝。两因素协同作用下，下肢DVT的发生率就大大增加了。 经济舱综合征是怎么回事？ 经济舱综合征是指长时间乘坐飞机，坐在狭窄的空间内不能活动，下肢静脉血流减慢、瘀滞而形成下肢深静脉血栓。下飞机后活动时出现血栓脱落，随血液回流至右心，再进入肺动脉造成栓塞，使肺脏缺血、缺氧，引起胸痛、气短、喀血等症状，严重时可致猝死。广义的“经济舱综合征”，还包括长时间乘坐火车、汽车等，引起下肢深静脉血栓形成，或进一步导致肺栓塞。 《血管与腔内血管外科杂志》 2019.01.18

2017-09-09 血管与腔内血管外科杂志 动脉硬化性闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现，下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞进而导致肢体慢性缺血，与高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、高龄等有关。如今下肢动脉硬化闭塞症发病率越来越高，如不及时防治，可致残致死，严重影响病人的生活质量和生命安全。 一、下肢动脉硬化闭塞症的征兆——间歇性跛行 相当一部分人都有这样的体会，走一段路后会出现一侧或双侧小腿肚疼痛，以致一段 路程中要停下来休息数次。这种症状经常被误认为是年老腿脚不方便，其实这就是下肢动脉硬化闭塞症的征兆，医学上称之为间歇性跛行。 专家提醒：发现间歇性跛行症状后不能不当事，应尽早到医院检查，并进行有效干预，经过诊治很多人会好转。 二、下肢动脉硬化闭塞症的演变过程 1.轻微症状期 发病早期，多数患者无症状或仅有轻微症状，如患肢怕冷、行走易疲劳等。 2.间歇性跛行期 行走时小腿产生酸痛的感觉，患者被迫停下休息一段时间后再继续行走。病变的发展使间歇性跛行期距离越来越短，休息时间越来越长。 3.静息痛期 病变进一步进展，当侧枝代偿也不足以维持肢体的需求时，血供最差的趾端部分出现昼夜不停的疼痛，称为静息痛。常伴皮肤呈蜡纸样，趾甲生长缓慢且变形增厚，患足潮红但上抬时又呈苍白色，小腿肌肉萎缩。静息痛是患肢趋于坏疽的前兆，应尽快治疗。 4.溃疡和坏死期 当患肢皮肤血液灌注连最基本的新陈代谢都无法满足时，轻微的损伤组织无法修复，坏死的区域不断增大，最终导致肢体坏疽、坏死。由于此期组织抗感染能力差，感染常加速组织坏死。这个阶段患者有可能面临截肢。 三、日常保健注意事项 1、戒烟。 临床研究本病与吸烟密切相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定有一定关联。病人需完全戒烟并且避免被动吸烟。 2、适量运动。 运动能减轻患者症状，改善运动耐量，减轻缺血程度，有效增加侧枝循环。要以症状限制性有氧运动为主，运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳等，每次20-30分钟，逐渐延长至40-60分钟，每周4-5次，以能耐受、感觉舒适为宜。 3、科学饮食。 饮食是人体营养、气血生化的源泉，因此要保持患者良好的食欲和足够的营养。饮食宜清淡，少食钠盐，每天不超过6克，高血压不超过5克，少食或不食脂肪、荤油等含胆固醇高的食物，少食高糖高热量的食物，控制主食，多吃蔬菜，防止动脉硬化。平素饮食中，忌食辛辣刺激的食物，以免伤及脾胃（脾胃为后天之本，气血生化之源）。 4、心理干预。 准确评价身体状况，正确认识疾病，树立乐观态度，保持心情舒畅，避免忧郁悲愤，消除恐惧心理，从而增强机体抗病能力。 5、控制血压。 通过改变生活方式及使用降压药物，将血压控制于140/90mmHg以下。 6、降脂治疗。 积极纠正脂代谢紊乱。药物治疗包括烟酸和贝特类药物，他汀类药物在治疗上也有重要意义。 7、糖尿病一旦确诊应立即纠正生活习惯并使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白≤6.5%，并使血糖水平控制在正常范围。 下肢动脉硬化闭塞症中医属“脱疽”，认为饮食不节为主因，脾虚为本，寒湿外伤为标，血脉瘀阻为其基本病机。日常应注意饮食，保持愉悦的心情，做适量的运动。一旦发现了早期症状，千万不能大意，应及时到医院就诊，早日获得康复。 来源：邯郸日报 《血管与腔内血管外科杂志》 2017.09.09

2017-09-01 血管与腔内血管外科杂志 下肢静脉曲张早期除了外观上的青筋突出，一般没有症状。但是随着病情的进展（一般要经过数年至十年不等），其危害渐渐显现。由于静脉出现返流，患者常呈现晨轻晚重的患肢水肿。长期的静脉高压导致小腿部位毛细血管通透性增加，红细胞渗出后破裂，铁红素在皮下沉积，使得皮肤变黑，从点状到片状发展。曲张静脉所经过区域的皮肤由于营养不足，是十分脆弱的。一旦不小心，就很容易导致曲张静脉的破裂从而引起大出血。由于出血时往往不伴疼痛等其他症状，病人常常没有察觉，如果发生在夜间睡觉时，将会导致十分严重的后果。静脉曲张的治疗方法有哪些呢？ 压迫治疗法：通过医用弹力袜缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜承受压力。 手术疗法：常用的手术方法是曲张的大（小）隐静脉剥脱术。高位结扎大隐或小隐静脉，剥脱曲张的大隐或小隐静脉，结扎功能不全的交通静脉激光治疗曲张静脉、微波治疗、静脉刨吸术等微创方法，均有一定的疗效和适应症。 硬化剂治疗：采用硬化剂如5%鱼肝油酸钠作血管内注射。 静脉曲张患者在日常生活中应注意以下几点： 1. 避免穿紧身的衣服。腰带、鞋子都不可过紧，最好穿低跟鞋。 2. 控制体重。如果超重的话会增加身体的负担，使静脉曲张更加严重。 3. 不要提重物。重物会增加身体对下肢的压力，不利于缓解静脉曲张的症状。 4. 避免高温。高温易使血管扩张，从而加重病情。 5. 采用左侧卧位。在休息和睡觉时，患者尽量采用左侧卧位，有利于下腔静脉的血液循环，减轻静脉曲张的症状。 6. 穿静脉曲张减压袜。静脉曲张减压袜可以帮助静脉回流，是治疗静脉曲张的一种医疗器械。 7. 睡觉时用毛巾或被子垫在脚下，抬高患肢。这样的话就可以方便血液回流，减少腿部压力。 8. 不要长时间站立或者久坐。长时间站立或久坐对缓解静脉曲张的症状很是不利，应尽量减轻工作量并避免长期一个姿势站立或仰卧。 《血管与腔内血管外科杂志》 2017.09.01

临床判断患者有无间歇性跛行，可采用爱丁堡间歇性跛行问卷。（1）您最近在活动时有无腿痛或腿部不适的感觉？ A.没有→结束 B.有→第二题（2）当您站立不动或坐着的时候有没有腿痛或腿部不适的感觉？A.没有→是间歇性跛行（3）您上坡或着急赶路时有无腿痛或腿部不适的感觉？A.有→是间歇性跛行（4）当您在平地上以平常的速度行走时有无腿痛或腿部不适的感觉？A.没有→轻度间歇性跛行 B.有→中重度间歇性跛行（5）当您停下不动时这种感觉会怎么样？A.消失了→是间歇性跛行（6）这种感觉能在10分钟之内消失吗？ A.是→是间歇性跛行（7）腿部疼痛和不舒服在哪个部位最明显？A.最典型的是小腿部B.大腿和臀部不很典型C.皮肤、腘窝、关节和足部疼痛或有放射痛不是间歇性跛行